Tempo, ilusão e narcisismo no tratamento da perturbação da hiperatividade e défice de atenção - implicações neurológicas e na saúde mental

“Our intuitions are deeply paradoxical. Time heals all wounds, but it is also the great destroyer. Time is relative but also relentless. There is time for every purpose under heaven, but there is never enough. Time flies, crawls and races. Seconds can be both split and stretched. Like the tide, time waits for no man, but in drammatic moments it also stands still. We do our best to reconcile the contradictions”

Mariette DiChristina (2014), p.3

Pela duração das nossas vidas, pensamos e sentimos o tempo como um fenómeno que a perceção faz flutuar entre um passado materialmente fixo, um presente associado ao momento e à realidade tangível, e um futuro que a ciência se propõe a tentar explicar em termos de probabilidades, riscos e possíveis soluções. Em que a fantasia romântica e libidinal dos humanos se encarrega em formar uma ilusão que se entregue à esperança e nela confie o desejo.

Em 1915, Albert Einstein acentuou a importância da noção em relação à ilusão do tempo numa carta que escreveu a um amigo, dizendo: “O passado, o presente e o futuro são apenas uma ilusão, mesmo que teimosa.” (Davies, 2014, p.32). Todavia, essa e semelhantes noções, descontextualizadas do seu fundamento científico, foram sequestradas e deturpadas pela consciência pública, vendidas como prova da existência de várias realidades que seriam relativas à experiência humana individual. Nada pode estar mais afastado da verdade. A perceção não altera a realidade, visto esta ser regida por irrevogáveis leis da física, as quais, independentemente do sítio onde se aplicam, são universais (Krauss, L., 2012). A perceção individual está íntima e inseparavelmente ligada a um formulário biológico, complementado pelas experiências passadas e pela antecipação do futuro, continuamente guiada por sentimentos e emoções (Panksepp, J., 1998).

Contudo, cada experiência intrínseca pessoal nunca poderá servir como substituta da realidade concreta e, contrariando todas as leis da física, sobrepor-se à única e empírica realidade em que existimos - a dos átomos, moléculas, células e sistemas de órgãos. Breve, perceção não é realidade.

Por outro lado, a simultaneidade pode, sim, ser relativa: Dois eventos que aconteçam no mesmo momento, quando observados de determinado ponto de referência, podem ocorrer em momentos diferentes se observados por outro. O físico teórico Paul Davies ilustra o fenómeno com o seguinte exemplo (Davies, 2014, p.34): “Se perguntarmos a um astronauta em Marte o que vai almoçar, é provável que, quando receba a nossa mensagem do nosso momento, já tenha almoçado e esteja a lavar os pratos”.

Isto porque a informação não pode viajar mais rápido que a velocidade da luz, uma lei irrevogável da física à qual, inevitavelmente, a realidade obedece. Estando a Terra e Marte até uma distância de 20 minutos-luz, é a razão pela qual o nosso momento ‘real’ é diferente do astronauta em Marte. E isto não é perceção, mas sim uma realidade. A realidade não é alterada, mas sim o momento de ambos os partidos (emissor-recetor) e a simultaneidade - devido a uma questão física (matéria-espaço-tempo) - a qual está dependente das leis que a governam. Poder-se-á argumentar que a noção do momento, devido à simultaneidade ser relativa dependendo de onde estamos dentro do espaço e do tempo, é uma ilusão perante a realidade factual: Independentemente da ilusão, não é relativa. É igual para todos. A simultaneidade relativa, sim, faz com que em determinados contextos devido a questões da física, dê lugar à ilusão da possibilidade de haver diferentes realidades.

Tempo, ilusão e narcisismo

O narcisismo pode ser considerado como um investimento da pessoa em si mesma, tendo em vista a sua conservação física, emocional e mental (estando comprometido entre necessidade-pulsão-desejo), invólucro defensivo do ego em conjunto entre o inconsciente e super-ego englobando todo o Self (Kohut, 1971). Dois fatores necessitam consideração: Narcisismo sadio e patológico.

Poderemos considerar o narcisismo patológico como um dos sistemas de carácter defensivo predominante na posição paranoide-esquizoide e o sadio, também como carácter defensivo, mas tanto em qualidade e quantidade mais dinâmico dentro do âmbito da posição depressiva (relacional).

Em relação à temática do tempo e à patologia da PHDA, vamos considerar o ponto essencial de foco no adiamento ou negação da terapêutica eficaz em reduzir e controlar os sintomas da PHDA, o metilfenidato, devido ao narcisismo com maior teor de carácter patológico defensivo.

O metilfenidato (também conhecido comercialmente como Ritalina, Concerta e Rubifen) é um psicoestimulante (pertencente à família da anfetamina, contudo, com fórmula diferenciada, fazendo do mesmo mais fraco que a anfetamina, atuando no SNC) - (com características farmacodinâmicas sobreponíveis às manifestadas pelas anfetaminas, sendo o seu potencial de abuso, perfil de efeitos laterais e de distorção percetiva ou cognitiva melhor tolerados do que estas). Subindo a concentração de dopamina na fenda sináptica celular em circuitos dopaminérgicos (Engert, & Pruessner, 2008), entre outros fatores de conectividade neuronal, amplia substancialmente a capacidade e sustentação da concentração e da atenção, nomeadamente pelo seu papel ao nível dos lobos pré-frontais, responsáveis pelo planeamento motor, bem como demais funcionamento executivo. O metilfenidato é seguro, imensamente estudado com um recuo superior a 40 anos e a pesquisa científica, mais precisamente o estudo Multimodal Treatment (Hinshaw & Arnold, 2015), baseado na evidência, demonstra claramente que a primeira linha de ação para a PHDA com taxa de sucesso é, sem dúvida, a conjuntura entre terapêutica farmacológica-psicológica (criança e família)-educacional.

A negação ou adiamento da medicação por parte de pais tem várias variáveis (surge de algumas dúvidas, umas razoáveis e outras fruto de equívocos desnecessários). Alguns, vítimas de má informação acerca do medicamento, compreensivelmente hesitam em dar a medicação aos filhos, receando efeitos maléficos da medicação - informação não-científica espalhada pelos media, pessoas não qualificadas para o fazer e até por parte de incompetência e enviesamento por alguns profissionais de saúde (Lobo Antunes, 2016). Outros recorrem à negação ou adiamento da medicação por razões meramente de narcisismo pessoal.

O adiamento, a procrastinação, são umas das vertentes do narcisismo; O ego intelectualiza, como mecanismo de defesa, pseudo-razões para o adiamento da medicação, abrindo assim espaço para conseguir conviver mais harmoniosamente com os sentimentos de culpa e raiva inconscientes que provêm do adiamento. A raiva é então projetada na criança, na escola, culpabilização - por vezes injustificada - dos serviços de saúde mental e vitimização do self - a qual também serve de contentor para os sentimentos de culpa inconscientes.

A fantasia de que ‘tudo irá ficar melhor’, traz uma esperança, a qual não é sentida, mas sim meramente cognitiva, proporcionando uma acentuada melancolia e angústia (esta também projetada para com objetos externos e internos). A fantasia releva dois aspetos fundamentais na capacidade do ego em lidar com a neurose: Por um lado organiza, sob a forma de esperança, a harmonia possível entre o inconsciente, ego e super-ego. Por outro, devido ao fato de não se concretizar, fomenta a constância da melancolia, estados paranoides- esquizoides e, através de projeção identificativa, uma desregulação da família circundante, a qual pode até chegar à escola. O adiamento é feito, portanto, em prol de benefício da pessoa e não da criança. O investimento é direcionado para o self, não é relacional - o retiro narcísico.

É comum encontrar patologia depressiva em pais que fomentam o adiamento da medicação (Kashdan et al., 2004). No adiamento, encontramos conflitos intra-psíquicos, na medida em que da mesma maneira que existe negação da realidade, existe também recalcamento do desejo em relação à criança idealizada, a vida idealizada e, muito importante também, um recalcamento em relação aos inconscientes sentimentos de repulsa, gerados pela raiva à perceção da criança danificada. António Coimbra de Matos (1982) realça este ponto, formulando que o indivíduo não só está depressivo pela circunstância, mas também pela amputação da vida desejada e toda a energia que alimenta a fantasia conexa.

O objeto narcisante, a esperança fantasiada, é então uma forma ubíqua de um futuro imaginado pertencente aos requerimentos narcísicos por parte do self e, aliado à fantasia, o adiamento, ficando assim a família na suspensa ‘vida provisória’ da fantasia-recalcamento-negação.

Tempo, stress e cérebro

Uma das graves consequências no adiamento da medicação pode ser uma desorganização mental, traduzida na dinâmica relacional entre pais e criança, aumentando os efeitos do stresse no cérebro com manifestações patológicas no desenvolvimento. Um ponto a realçar mais uma vez é que a realidade do tempo não é relativa. A perceção do tempo é o que parece ser diferente entre quem adia o medicamento e a criança. A perceção do tempo de um pai ou de uma mãe que adia a medicação em vista a não enfrentar as necessidades da situação real em relação à patologia, enquadra-se num tempo fantasmagórico, que não existe, exceto no tempo suscitado pelo retiro narcísico parental. Todavia, como foi discutido anteriormente, o tempo é igual para todos, e obedece rigidamente a leis da física que são iguais para todos. Isto significa que o adiamento e a extensão do tempo pode facilmente contribuir para a desregulação emocional da criança e dos pais. Isto porque, no tempo real, existem processos neurológicos que podem ter um impacto significativo consubstanciados em alterações neurofisiológicas e psicopatológicas.

É extremamente difícil, e na maior parte das vezes impossível, uma criança com PHDA conseguir, sem terapêutica medicamentosa adequada, suster a concentração e a atenção e inibir a impulsividade comportamental. Tais circunstâncias produzem uma sequência de comportamentos e acontecimentos, os quais facilmente sobem a desregulação emocional na família, elevando a probabilidade em relação a patologias da ansiedade e depressão, tanto nos pais como na criança.

Se, por exemplo, a criança não está medicada, irá ter uma enorme probabilidade de um pobre rendimento escolar, implicando frequentes recados aos pais, punições por mau comportamento, notas fracas, fazendo os pais sentirem-se inadequados, aumentando o conflito familiar.

Ao longo do tempo, e com o conflito parental constante, o stresse provocado na criança pode ter resultados nefastos para a mesma a nível neurobiológico.

Em relação à noção de tempo real dentro do nosso espaço e tempo, existem períodos críticos em relação ao desenvolvimento cerebral da criança, os quais podem ser profundamente afetados pelo stress tóxico. Estes timings de desenvolvimento cerebral, também denominados por períodos sensíveis, são períodos cruciais em determinar a nível do desenvolvimento, os pontos fortes e fracos da arquitetura cerebral.

No desenvolvimento cerebral, existem períodos sensíveis, em que a hierarquia de circuitos neuronais, os quais pertencem, por exemplo, ao desenvolvimento da visão, são diferentes dos que processam a linguagem recetiva, aprendizagem da linguagem, memória biográfica, capacidade de planeamento futuro e capacidade de regulação emocional (Khul, 2004; Pascalis, 2002; Yuergelun- Todd, 2007).

Situações onde predomina o stresse com prevalência e continuidade durante estes períodos sensíveis, alteram a função e arquitetura destes períodos sensíveis, a qual acaba por adaptar as suas capacidades e funcionalidades ao meio ambiente adverso que rodeia a criança (Linkenhoker, 2005; Antonini et al., 1999). É importante retermos a noção de que, embora a capacidade de plasticidade cerebral possa atenuar efeitos de alteração em relação à arquitetura neuronal (Keuroghlian et al., 2007), a pesquisa aponta que a capacidade de processamento pode não funcionar como poderia se exposto a situações adversas contínuas. Por outras palavras, a informação que é transmitida pelos circuitos neuronais alterados, pode degradar a capacidade dos sistemas terciários em receber a informação que necessitam para configurar de modo eficaz a arquitetura cerebral, mesmo se um meio ambiente mais saudável for estabelecido no futuro.

Um contínuo e persistente stress que gere constantemente a ativação das respostas do corpo do stress (Ex: batimento cardíaco, pressão arterial, hormonas do stresse como o cortisol) pode, de facto, resultar numa disrupção permanente dos circuitos neuronais que estão em pleno amadurecimento (National Scientific Council on the Developing Child, 2007).

Tudo isto pode facilmente levar a uma capacidade mais reduzida de tolerância e controlo ao stresse, a qual pode ser hiper-reativa pela vida fora. A constante ativação dos sistemas fisiológicos do stresse aumenta uma grande probabilidade em abrir o caminho para maior vulnerabilidade a um leque de problemas comportamentais e fisiológicos. Algumas destas vulnerabilidades podem ser depressão, desordens da ansiedade, alcoolismo, problemas cardiovasculares, diabetes e enfarte (Zhang et al., 2004; Loman, 2010; McEwen, 2008).

É fundamental termos uma noção coerente que a falta de medicação pode levar a criança a não obter níveis de concentração desejados e a capacidade de inibir os impulsos, os quais podem afetar a maturidade cerebral devido a stress contínuo por conflito familiar constante, stresse esse que irá também influenciar o stresse parental (Samiei et al., 2015).

Tempo e possíveis benefícios neuroanatómicos da medicação vs. Tempo e possíveis consequências neuroanatómicas no adiamento ou recusa da medicação

Alguns estudos em imagiologia de ressonância magnética, embora não conclusivos e dependentes de várias variáveis, parecem apontar para alguns benefícios no uso de metilfenidato no CNS. Um largo número de estudos entre crianças com PHDA e sem a perturbação tem sido alvo de investigação nos últimos anos. Uma diminuição global de volume cerebral tem sido relatado em crianças e adolescentes, comparado com o desenvolvimento típico de crianças sem a perturbação, tal como redução volumétrica no córtex pré-frontal, núcleo caudado, cerebelo, corpus caloso, entre outras estruturas (Seidmam et al., 2005; Valera et al., 2007).

Nos estudos volumétricos efetuados, foram comparadas regiões específicas (geralmente massa encefálica), entre crianças com PHDA naive a medicação, medicadas (metilfenidato) e em comparação com crianças com desenvolvimento típico sem PHDA. Comparados com o grupo controle de crianças com desenvolvimento típico, ambos os grupos de crianças medicadas e naive à medicação demonstram uma maior redução em massa encefálica, sugerindo assim que o volume de massa encefálica não é afetado pelo tratamento com metilfenidato (Castellanos et al., 2002).

Outros estudos têm sido elaborados, com particular foco a áreas neuroanatómicas específicas de interesse, onde o volume dessa área é medido e comparado entre grupos. Nesta investigação, o efeito do metilfenidato tem sido observado no córtex cingulado anterior (Semrud-Clikeman et al., 2006), no núcleo pulvinar do tálamo (Ivanov et al., 2010), e no cerebelo posterior inferior (Bledsoe et al., 2009). Os resultados apontam no sentido de as crianças não medicadas apresentam significativas reduções volumétricas nestas estruturas e regiões. Estas reduções não foram observadas, ou foram minimizadas, em crianças que foram tratadas com psicoestimulantes, tais como o metilfenidato. Alguns dos resultados podem ser observados na Figura 1.

Figura 1-Estudos de investigação com ressonância magnética estrutural dos efeitos de metilfenidato em crianças com PHDA. Direitos de autor: Lizanne Scheren, Patrick Zeeuw & Sarah Durston, Neuroumaging Lab, Department of Psychiatry, Rudolf Magnus Institute of Neurosciences, University Medical Centre Utrecht.

O metilfenidato parece não só exercer efeito nestas regiões cerebrais, mas também em volume de massa branca cerebral. O volume de massa branca é encontrado reduzido em crianças com PHDA não medicadas, comparadas com crianças com desenvolvimento típico. Por sinal, as crianças tratadas com metilfenidato não acusaram nenhuma redução do volume total de massa branca, ou até em individualmente em nenhum dos lobos. Tal investigação sugere que o metilfenidato possa ajudar em manter normal ou normalizar o volume de massa branca cerebral em crianças com PHDA (Castellanos et al., 2002).

Conclusão

À construção de evidência e consensualidade em relação ao benefício e resolução de sintomas da PHDA, reunidas durante as últimas décadas, é hoje possível aliar o conhecimento do modo como o tratamento atua e transforma a fisiologia e a anatomia cerebral.

Apesar deste conhecimento, empírico e científico, a democratização da informação, e não do conhecimento, vem alimentando desconfianças ilegítimas relativamente à utilização de tratamentos farmacológicos em crianças com demonstradas e inequívocas alterações de funcionamento e compromisso de desenvolvimento.

A decisão do diagnóstico e consequente proposta terapêutica, sendo da competência e responsabilidade médica, reforça nos cuidadores os fenómenos de idealização, transferência e deslocamento, condicionando o seu papel e rivalizando com o estatuto de autoridade e autonomia psicoterapêutica.

O modo como crianças e famílias aceitam a realidade diagnóstica e aderem ao tratamento, do qual a subtileza e personalização técnica psicoterapêutica estão correlacionados com a facilitação do diálogo e unidade, são fenómenos importantes e constituem desafios à aliança terapêutica e consequente tratamento de sintomas e progressão de desenvolvimento.

O fator do tempo transpõe-se durante estas dificuldades na recusa do ato médico e psicoterapêutico, a qual, muitas vezes, pode trazer sérios obstáculos no tratamento da PHDA e séria disfunção na criança e família. Todo o tempo é pouco numa fantasia de eternidade.