Revista | Vol. 7, N. 1, Junho 2016

A palavra, o corpo e o “verdadeiro outro” – o modelo aedp (accelerated experiential dynamic psychotherapy)

Introdução

O modelo AEDP (Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy) foi criado em 2000a, em Nova York, por Diana Fosha. É um modelo de psicoterapia integrativo focado, teoricamente e na prática, nos fenómenos e condições da transformação e mudança psicológica.

Filiado na tradição psicanalítica, sobretudo de inspiração relacional e contemporânea, vai para além dela em muitos aspetos, integrando também intervenções técnicas de várias terapias, nomeadamente as psicoterapias experienciais com especial foco na vivência emocional e corporal (Gendlin, cit. por Fosha, 2000a; Greenberg & Paivio, cit. por Fosha, 2000a). É um modelo onde a postura do terapeuta é particularmente ativa, presente e até diretiva no sentido de: 1) desfazer a solidão, criando ativamente uma relação de proximidade, ressonância e segurança emocional e 2) ajudar o paciente a experienciar profundamente as emoções ancoradas na vivência experiencial do seu corpo (“emoções viscerais”).

A ênfase nesta postura terapêutica – com todas as modificações à técnica psicanalítica contemporânea que ela implica – encontra a sua justificação no modo parcimonioso e pragmático com que a psicopatologia é entendida neste modelo: a sua etiologia provém, então, do estar (desamparadamente) só na presença de emoções transbordantes (Fosha, 2000a).

Neste sentido, é um modelo que, apesar de se inspirar no complexo e profundo racional teórico de cariz desenvolvimentista e conflitual da teoria dinâmica, procura ser não patologizante, evitando focar‑se nos diagnósticos que enformam os pacientes em categorias que enfatizam apenas os problemas e as limitações dos seus funcionamentos. O seu enfoque teórico‑prático assenta, não tanto na exploração da organização defensiva da personalidade dos pacientes (ainda que esta dimensão tenha a sua importância), mas, sobretudo, no poder transformador da vivência das emoções nucleares.

Por oposição a uma concetualização estrutural das defesas, existe antes uma concetualização processual do estado psicológico e relacional da díade, em que se pressupõe, a cada momento, a presença de duas forças ou movimentos em acção:

1      a força da defesa, conservação, fechamento e resistência ao novo, que protege o indivíduo perante sinais de perigo;

2      a força da exploração, expansão, abertura ao novo, confiança, esperança e auto‑atualização motivada por sinais de segurança.

Transformance vs resistência

Havendo um vasto léxico para descrever a patologia e dinâmicas problemáticas (isto é, a primeira força acima descrita), o modelo AEDP tem vindo a desenvolver alguns conceitos para descrever a fenomenologia da segunda força e os seus correlatos. Em 2007, Diana Fosha desenvolveu o conceito de transformance para tentar captar a essência desta segunda força ou motivação humana. Nas suas palavras:

“We have a fundamental need for transformation. We are wired for growth, healing, and self‑righting. We have a need for the expansion and liberation of the self, the letting down of defensive barriers, and the dismantling of the false self (Ghent, 1990; Schneider, in press; Winnicott, 1960). We are shaped by a deep desire to be known, seen, and recognized (Sander, 1995, 2002), as we strive to come into contact with parts of ourselves that are frozen (Eigen, 1996). Along with needing to be known authentically, we have a need to know the other (Buber, 1965; Ghent 1990; Trevarthen, 2001), a profound and undeveloped aspect of attachment. Transformance is my term for the overarching motivational force, operating both in development and therapy, that strives toward maximally adaptive organization, coherence, vitality, authenticity and connection. Residing deeply in our brains are wiredin dispositions for transformance. Naturally occurring adaptive affective change processes, such as emotion, dyadic affect regulation, empathic recognition of the self, etc., (Fosha, 2002), are manifestations of transformance.” (pp. 1‑2)

O foco, tanto terapêutico como teórico, passa então a ser o da deteção, reconhecimento, facilitação e amplificação da transformance, esta grande e vital força humana, responsável pelos objetivos terapêuticos de mudança e auto‑atualização (em contraposição com a ênfase na forma como a patologia se mantém ou como o paciente resiste).

Esta linha de pensamento e atuação terapêutica apoia‑se em vários campos de investigação e literatura humana como a etologia e as neurociências (Darwin, cit. por Fosha, 2000a; Ekman & Friesen, cit. por Fosha, 2000a; Damásio, cit. por Fosha, 2016; Panksepp, cit. por Fosha, 2016; Porges, cit. por Fosha, 2016; Doidge, cit. por Fosha, 2016); o bonding, a vinculação e comunicação afetiva diádica (Beebe & Lachmann, cit. por Fosha, 2000a; Emde, cit. por Fosha, 2000a; Sroufe, cit. por Fosha, 2000a; Stern, cit. por Fosha, 2000a; Tronick, cit. por Fosha, 2000a); o poder do amor, nomeadamente, do amor romântico (Person, cit. por Fosha, 2000a); ou o poder da fé religiosa (James, cit. por Fosha, 2000a). Esta literatura tem como denominador comum a fenomenologia do poder da experiência emocional transformadora.

Na base da transformance está, pois, a primazia das forças basais de sobrevivência, vinculação, amor e fé como forças antagónicas à ascendência das defesas – e ultrapassar habilmente as defesas, utilizando estas forças vitais, é um dos principais objetivos e pontos fortes da AEDP, fazendo (parcialmente) juz à primeira letra da sua sigla (“A” de “Acelerada”).

Experiência emocional e relacional no aqui e agora vs narrativa

Uma das principais diferenças entre uma sessão AEDP e uma sessão de psicoterapia psicanalítica (“relacional” e “contemporânea”, por exemplo) é a frequente inversão entre o que numa constitui a figura e na outra constitui o fundo: enquanto na psicoterapia psicanalítica o foco principal, ou seja, explícito, é dado ao conteúdo do que é dito (figura), mantendo o “clima” e a relação como o fundo que permite, e no qual, o trabalho opera; em AEDP é a relação e a experiência emocional que primam, constituindo a figura do processo terapêutico (remetendo muitas vezes o conteúdo para o fundo, o contexto que permite a figura surgir). O que isto quer dizer é que o modo como o terapeuta ouve, o que privilegia na sua escuta e como intervém junto do paciente é diferente. Ou seja, não é só uma questão de estar atento e privilegiar outros fatores, mas, sobretudo, trabalhá‑los e aprofundá‑los explicita e – o próximo passo – experiencialmente.

Por exemplo, no DVD da APA com uma sessão demonstrativa do modelo AEDP, por Diana Fosha (2006), em que se apresenta uma primeira sessão com um paciente real, a terapeuta AEDP procura mostrar‑se aberta, presente e acolhedora de modo genuíno e explícito, estando muito atenta ao estado emocional do paciente e a todos os movimentos progredientes que sejam uma manifestação de transformance, por mais discretos que sejam.

Desde os primeiros minutos, acompanha ativa e de forma mais ou menos demonstrativa (explícita) o paciente de forma não verbal (anuindo com a cabeça), para‑verbal (“hm, hm”) e verbal (“...uma responsabilidade enorme!”, ou “Uau...”), empatizando com, e amplificando, as emoções que acompanham o discurso. Note‑se a presença ativa e vivacidade do terapeuta, desde o início.

De seguida, a primeira intervenção propriamente dita do terapeuta é no sentido de reconhecer, explicitar e apreciar desde logo (aos três minutos da sessão), as forças (subjacentes à sobrevivência, procura relacional, esperança, expansão...) de transformance manifestas no paciente, salientando o impacto emocional que esta experiência relacional tem para o terapeuta.

Deixando‑se efetivamente afetar, surpreender e até deslumbrar por tudo o que o paciente está a fazer de bom por si e a dar de si ao terapeuta, Diana Fosha aproveita a primeira oportunidade para dar feedback positivo ao paciente de uma maneira emocionalmente carregada e pausada: “Portanto... estando nós mesmo no início... Estou mesmo... realmente surpreendida pela sua abertura comigo, a sua frontalidade... E também vejo que já pensou muito nisto...! Então, aprecio muito isso!”.

Este tipo de atitude por parte do terapeuta visa criar ativamente uma relação segura, um ambiente afetivo facilitador, incentivando o paciente a adotar cada vez mais uma postura de exploração, exposição e expansão. Para tal, o próprio terapeuta é incentivado a correr riscos, modelando e contagiando a relação com a sua própria expressão, exposição e abertura emocional.

Numa vinculação segura ambos os atores devem ser interpenetráveis, não só cognitivamente mas integralmente – e isto implica o afeto/corpo. Ter uma vinculação segura proporciona uma boa capacidade de mentalização (Fonagy, cit. por Fosha 2000a), traduzindo‑se esta, nas palavras de Fosha (2000a), no sentir‑se existir na mente e no coração do outro. Deste modo, o terapeuta ao não só compreender o paciente mas também ao expressar o que sente ao ver e sentir as manifestações de transformance na relação terapêutica, ajuda a potenciar um clima de intimidade seguro.

Esta segurança na relação ajuda o paciente a precisar menos de se defender e poder contactar mais diretamente com os afetos nucleares, ao mesmo tempo que lhe proporciona uma experiência, muitas vezes, nova e positiva (com o terapeuta):

1      a nível emocional: ao invés de haver um foco no problema do paciente, há um foco nas capacidades dele o que pode originar sentimentos de satisfação, orgulho, alívio, confiança, etc. (mesmo que em pequenas doses); 

2      a nível relacional: ajuda o paciente a sentir aceitação e mesmo valoração da forma como está a contribuir para a relação, o que estimula ainda mais a motivação de vinculação;

3    a nível (micro‑)identitário: no sentido (imagóico‑)imagético (o terapeuta projeta no paciente uma imagem de competência e validade) e alotriomórficoI (o terapeuta modela a abertura emocional, ainda que dentro do seu papel de terapeuta).

O processamento emocional

Em AEDP, o objetivo é, momento a momento, monitorizar o estado emocional (a orientação vital) do paciente, respondendo otimamente ao mesmo no sentido da expansão. Neste sentido, quando ainda não existe uma boa aliança terapêutica (ou quando ela esmorece ou é afetada), o terapeuta estará sobretudo atento à expressão emocional que está a ser conseguida – transformance –, sendo mais cauteloso a explorar os sinais da expressão de emoções problemáticas. À medida que vão existindo mais sinais verdes quanto à segurança colaborativa da relação, o foco será dado à expressão, ainda que mínima, das emoções nucleares – emoções subjacentes, bloqueadas e viscerais.

A emoção é, como já foi dito, um pilar central em AEDP. É nas emoções, sobretudo as nucleares, que estão contidas as tendências de ação adaptativas (Darwin, cit. por Fosha, 2000a; Greenberg & Safran, cit. por Fosha, 2000a) que orientam e motivam as pessoas. A vivência plena das mesmas associa‑se a sentimentos de vitalidade, conexão, congruência e constitui a fundação do verdadeiro self (Ferenczi, cit. por Fosha, 2000a; Winnicott, cit. por Fosha, 2000a). Em AEDP constituem a via real para o inconsciente, contendo informação preciosa dentro delas (Damásio, cit. por Fosha, 2000a) e as bases da espontaneidade e empatia.

No modelo AEDP (Fosha, 2000a), as emoções nucleares correspondem a sentimentos experienciados visceralmente e na ausência (ou presença mínima) de defesas. Na prática, dizem respeito, não só às:

1. emoções categóricas (raiva, alegria, tristeza, vergonha, nojo, medo);

2. afetos relacionais (desejo de proximidade, ternura); 

3. afetos do self (autocompaixão, autoestima, orgulho).

Deste modo, todos os sinais indiciadores de emoção vão‑se tornar a figura do trabalho terapêutico, sobre o fundo do contexto narrativo. Vão ser amplificadas através da ressonância afetiva do terapeuta que irá espelhar essas emoções, quer através de uma devolução verbal empática e enfática da emoção, quer através da expressão não verbal e para‑verbal da mesma.

Depois de notar a emoção ou as emoções, o trabalho seguinte é ajudar o paciente a vivenciá‑las profundamente. Para tal é preciso conduzi‑lo, com sensibilidade e colaboração explícita, a “ficar” com essa experiência. A comunicação não verbal, os ritmos, tom, a afetividade (“comunicação cérebro direito – cérebro direito”), juntamente com o foco na experiência das sensações corporais que acompanham as emoções, ajudam o paciente a entrar mais profundamente num registo emocional visceral (cérebro direito), suspendendo temporariamente o registo racional analítico (cérebro esquerdo). Este processo exige um monitorizar constante do conforto, segurança (relacional) e motivação do paciente (intra e inter‑relacional) para se entregar à vivência de emoções previamente transbordantes.

Neste sentido, as defesas que possam surgir contra a exposição vulnerável às emoções‑chave são, em AEDP, radicalmente aceites, reformuladas e apreciadas com empatia e validação da sua importância pela função protetora que têm tido. O trabalho relacional e o apreço pelas defesas (aceitação radical do paciente e remoção da pressão para mudar) são meios importantes de “derreter” as defesas.

No contacto pleno com a emoção (por parte do paciente), o terapeuta está presente de maneira ativa e diretiva sempre que necessário. Existe aquilo a que Fosha (2000a) chamou de “regulação diádica do afeto”. Inspirada nos estudos da interação mãe‑bebé (Beebe & Lachmann, cit. por Fosha, 2000a; Tronick, cit. por Fosha, 2000a; Tronick & Weinberg, cit. por Fosha, 2000a), Diana Fosha transpôs para o trabalho terapêutico a importância da coordenação mútua de estados afetivos – o espelhamento –, mas também a regulação dos estados afetivos: ir para além do espelhamento ajudando o paciente a diminuir a intensidade do sofrimento através do apoio, reforço, foco na respiração, foco na relação de apoio ou o que ajude o paciente a acalmar e a ir regulando a intensidade dos afetos. Este é o correlato técnico da importância central que o modelo AEDP atribui à necessidade de reverter a experiência fundadora da psicopatologia: o estar (desamparadamente) só face a emoções transbordantes.

Seguindo a lógica das terapias experienciais, o AEDP almeja “processar” as emoções problemáticas até ao fim, percorrendo a curva de ativação emocional que a caracteriza.

O Meta‑processamento

No final desta etapa, é tempo de passar à seguinte: o processamento meta‑terapêutico ou, simplesmente, o Meta‑processamento. Este procedimento é distintivo e original do AEDP, juntamente com a referida regulação diádica do afeto. Consiste muito simplesmente no processamento do próprio processamento ou intervenção efetuada. Ou seja, “como foi ter começado x e estar agora y?” ou “como é sentir‑se agora assim?”. Este procedimento é tipicamente associado à fase pós‑processamento emocional (Meta‑processamento com “M” grande), mas não só.

Distingue‑se o metaprocessamento com “M” grande do metaprocessa­mento com “m” pequeno. Neste último caso, este tipo de intervenção é feito ao longo de toda a sessão como forma de explorar e/ou aprofundar e/ou experienciar melhor certos momentos: “O que está a acontecer agora?”, “O que é que está a notar/sentir/reparar?”, “Como é que isto está a ser para si?”, “Como é que é sentir/experienciar/partilhar isto comigo?”. É uma das intervenções chave em AEDP que permite monito­rizar (explicitamente) com o paciente o que se está a passar inter e intra‑psiquicamente, ao mesmo tempo que ajuda a trazer a vivência da sessão para o aqui e agora emocional/experiencial/relacional, aprofundando‑a.

Um exemplo de uma das situações em que é particularmente importante metaprocessar são as experiências de receção de afeto. Sobretudo, quando o paciente manifesta algum tipo de reação emocional (verbal ou não‑verbal), ainda que mínima, em resposta à expressão de afeto do terapeuta (ex: “Sinto‑me tocado pelo que está a dizer”, “Uau! Incrível!”, “Obrigado por partilhar algo tão íntimo e delicado comigo”, “Na verdade sinto muita compaixão por si, neste momento”). Este tipo de comunicação afetiva específica de um envolvimento emocional ativo e próximo do paciente provoca frequentemente reações importantes nos pacientes. Por vezes, reações surpreendentemente muito positivas de “afetos nucleares” como gratidão, ternura, proximidade, orgulho, alegria e compaixão.

A existência do paciente na mente e no coração do terapeuta é o primeiro passo para a construção de uma boa aliança e vinculação segura com o paciente. O segundo passo é o paciente sentir‑se existir na mente e coração do terapeuta. O metaprocessamento das experiências de receção de afetos incita o paciente a demorar‑se sobre o que acabou de acontecer, ajudando‑o a criar espaço (e tempo!) para se permitir aceitar, receber e integrar o que acabou de acontecer. Frequentemente, esta experiência desencadeia toda uma série de experiências intra e inter relacionais de expansão, numa espiral ascendente e profundamente transformadora.

Diana Fosha descobriu a importância terapêutica de focar e explorar experiencialmente este tipo de afetos nucleares expansivos (sejam decorrentes da experiência de receber afetos ou não) com a mesma profundidade e insistência com que se focam e exploram os afetos dolorosos.

Na psicoterapia psicanalítica tradicional, os terapeutas/psicanalistas estão familiarizados com as atitudes e reações dos pacientes no seio de uma relação terapêutica baseada na frustração: sem um terapeuta que seja abertamente compassivo, cuidador, entusiasta e até deslumbrável, é impossível apreciar completamente o quão difícil pode ser para muitos pacientes receber amor, cuidado e apreço (Fosha, 2000a). Empírica e clinicamente, observa‑se reiteradamente o quanto a expansão do self (no sentido de integrar experiências novas positivas) parece suscitar tantas  ou mais defesas quanto o contacto profundo com afetos dolorosos (outra forma de expansão/integração do self ). De fato, vários estudos sobre o papel das emoções positivas na resiliência e saúde mental têm demonstrado que as pessoas mais resilientes não se distinguem tanto das outras por experienciarem menos afetos negativos mas por terem mais acesso às emoções positivas (Russell, 2015).

Na prática clínica, um paciente pode conseguir receber e aprofundar de modo transformativo a experiência de receber afeto, por exemplo, enquanto outro pode reagir com ansiedade, desconforto, desconfiança ou irritação, e enquanto ainda outro pode reagir com apreço, mas digladiar‑se com mecanismos de defesa que resistem ao deixar‑se levar plenamente pela experiência do receber.

Como foi dito, em AEDP, ambos os tipos de afetos (dolorosos e expansivos) são igualmente importantes na exploração e aprofundamento experiencial. Deste modo, não há um caminho pré‑definido a seguir a não ser o do ajustamento contínuo do terapeuta ao paciente, acolhendo todas as repostas do paciente com aceitação empática e curiosidade exploratória.

Ao longo do processo, porém, a decisão de aprofundar mais um tipo de afeto ou outro, varia em função da fase em que o paciente se encontra (o modelo AEDP conceptualiza 4 fases:

                  fase 1: paciente com defesas muito ativas;

                  fase 2: paciente em contacto com o afeto nuclear;

                  fase 3: paciente em expansão transformativa;

                  fase 4: paciente em “estado nuclear”), dos recursos do paciente, da intensidade dos afetos dolorosos ou da premência da tonalidade emocional emergente.

De qualquer forma, o que se procura é libertar/desbloquear as tendências de ação adaptativa contidas nos afetos nucleares: tanto nos afetos dolorosos – quando processados completamente –, quanto nos afetos expansivos: estes têm um papel decisivo na vida, ajudando a tolerar afetos negativos, a tornar acessíveis aspetos da consciência e memória inacessíveis em estados neutros ou negativos, protegem a nossa saúde (física e psicológica), contribuem para a vida relacional e ajudam‑nos a projetarmo‑nos no futuro. Como refere Russell (2015, p. 266), “enquanto que a função adaptativa das emoções negativas é ajudar na sobrevivência, a função adaptativa das emoções positivas é ajudar a crescer e a prosperar” (survive vs thrive).

O objetivo é também proporcionar uma espécie de pendulação entre a experiência de uns afetos e outros (positivos e negativos), seguindo a emergência momento‑a‑momento, da experiência emocional (onde está a vitalidade e a espontaneidade) do paciente, por forma a que seja possível:

1. utilizar o self‑at‑best do paciente para fazer face ao seu self‑at‑worst (Cohn & col., cit. por Russell, 2015), entre outros, ajudam a compreender como o poder das emoções e estados positivos/ expansivos é máximo na presença, justamente, de afetos negativos);

2. servirmo‑nos dos afetos expansivos e gratificantes para aumentar a motivação e a aliança terapêutica:

“A regulação afetiva... também envolve uma amplificação e intensificação das emoções positivas, uma condição necessária para uma mais complexa auto‑organização. A vinculação não consiste só no re‑estabelecimento da segurança depois de uma experiência de desregulação e um estado stressante negativo; é também a amplificação interativa de afetos positivos, como nos estados do brincar.” (Schore, 2003, pp. 143‑144).

O Metaprocessamento (com “M” grande) é, por excelência, o procedimento terapêutico que mais explora este processo de transformação expansiva proporcionado pela experienciação dos afetos positivos – “marcadores emocionais” – do fim do processamento de afetos dolorosos/ negativos. Estes afetos são de natureza variada e o seu foco repetido ciclicamente de forma experiencial (ancorada na vivência do corpo e de suas sensações, mas não só) permite todo um processo de transformação emocional espantoso e novo no contexto psicoterapêutico.

Diana Fosha identificou e conceptualizou fenomenologicamente quatro tipos específicos de Metaprocessamento, associados ao que ela chamou dos seus respetivos “afetos transformadores” (2000a):

1. Os “afetos de mestria” (mastery affects), envolvendo o sentir‑se capaz, apto, associado à alegria, orgulho e confiança que aparecem quando o medo e a vergonha são bem sucedidamente abordados e ultrapassados pela díade;

2. o processo de “luto do self” (mourning the self), acompanhado pela dor emocional que sobrevém na presença de uma experiência emocional/ relacional corretiva que permite e remete o paciente para o luto auto‑compassivo pelo que não teve, em contraste direto com o que está a experienciar no momento – este é um dos fenómenos mais interessantes do poder da experiência intra/inter‑relacional positiva/expansivaII;

3. o surgimento do que Fosha designou de “afetos trémulos” (tremulous affects), que caracterizam momentos de uma significativa mudança interna, prestes a consolidar‑se: o paciente sente um misto de medo/ excitação, sobressalto/surpresa, numa espécie de vulnerabilidade positiva em que predomina a motivação para a mudança, apesar da apreensão causada pelo novo. A correta identificação e reconhecimento destes afetos é fulcral para se agir da maneira mais facilitadora da continuação deste processo: não se deixar iludir ou demover pela ansiedade, que é benigna, e ajudar, incentivando cuidadosa e confiantemente, o paciente a “chegar” a uma nova experiência de si no mundo;

4. Os “afetos terapêuticos” (healing affects), que decorrem do reconhecimento de si mesmo e/ou da transformação, com cariz comemorativo (“Uau!”, “Aha!”) ou comovido (expressão de gratidão, apreço ou reconhecimento sentido).

Como foi mencionado, o Meta‑processamento é um processo iterativo, ou seja, repetido em várias “rondas” que originam frequentemente uma espiral positiva de transformações sucessivas. Ou seja, depois da transformação emocional primária em que o paciente deixou de se sentir ansioso, triste, irado, etc., para se sentir mais leve, aliviado, tranquilo, o Meta‑processamento vem desencadear todo um novo conjunto de mudanças acrescidas de sentido ascendente, não só expandindo a vivência de vitalidade e energização do paciente, como consolidando o trabalho primário de transformação emocional efetuado.

Sabemos hoje que, para que sejam mudados padrões duradouros, o cérebro precisa de novas experiências, de tempo para as absorver e de as viver o mais intensa e visceralmente possível (por exemplo, Fosha, 2016). Nomeadamente, o Meta‑processamento é a fase onde se proporciona, por excelência, um trabalho alternado entre uma reflexão analítica e integrativa sobre o sucedido (cérebro esquerdo) (Fonagy e col., cit. por Fosha 2000a) e a experienciação dessa mudança (Greenberg & Safran, cit. por Fosha 2000a; Greenberg, Rice & Elliot, cit. por Fosha 2000a). Este foco sobre o trabalho efetuado e a experienciação do mesmo liberta e acede profundos recursos do paciente: tendências de ação adaptativas, aumento da confiança e autoestima, acesso a estados de bem‑estar e expansão, “estados de verdadeiro self ”, profunda capacidade de se relacionar intimamente, aumento da empatia e autoempatia, e verdadeiro insight, isto é, profundo saber e clareza sobre a natureza das suas necessidades e dificuldades, assim como dos recursos encontrados para as ultrapassar (Fosha, 2000b).

Servindo‑se de um caso ilustrativo, a autora prossegue, concluindo:

[…] Finally, having – and acknowledging having – positive affective experiences with the therapist help patients recover memories of positive relationships, vital to their psychic survival, but often forgotten or dismissed as unimportant. For example, work with a patient had focused on her deep grief and anger about her father’s failure to understand, nurture and appreciate her (i.e., the process of mourning‑the‑self ). In the course of doing the work, the patient was deeply moved by what she experienced as my loving interest in her, an experience she was encouraged to explore and articulate. Her experience with the therapist de‑repressed long‑forgotten memories of her father when he had been both very loving and very proud of her. She remembered a nickname he had had for her, which she had not thought of in years, and she remembered how proud she had been of his interest in her writing when, at the age of 6, she had declared herself an ‘authoress.’ The recovery of these positive memories allowed us to better understand her dynamics. She had had her father’s love up until she lost it irrevocably and inexplicably during the latency years (the loss appeared related to the birth of another child, who became father’s favorite, as well as to the patient’s turning nine, the exact age at which her father had lost his father). While the loss of her father’s love and subsequent starkness of her relationship with both parents shaped her adult personality and concerns, the recovery of early memories of her father’s love solidified her core sense of herself as good and worthy of love and understanding. It also shed light on the origins of her incapacitating fears of loss, which had inhibited her growth and development. These consolidating memories of a good past relational experience might never have been recovered without the meta‑therapeutic focus on present relational experience” (pp. 3‑4).

O core state ou “estado nuclear”

Muitas vezes a fase do Meta‑processmento leva à fase 4: a fase do “estado nuclear” ou core state. Esta fase foi identificada em AEDP pela frequência com que ocorre e pela distinção fenomenológica que a caracteriza. É um estado qualitativamente diferente dos outros em que a experiência é marcada pela “sensação de verdade” (truth sense): existe um estado de particular abertura, fluidez e de expansão da consciência, onde o indivíduo se sente em contacto íntimo com a verdade da sua experiência subjetiva, estando ao mesmo tempo capaz de se relacionar aberta, profunda e sintonizadamente com o outro. Neste estado, predominam sentimentos de relaxamento, vitalidade, autenticidade, clareza e agência. Existem manifestações de compaixão, generosidade, sabedoria, amor (inter e intra‑relacionais), entre outros.

Nas palavras de Fosha (2005), a importância e o papel desta fase são concebidas da seguinte maneira:

“Access to core affective phenomena provides the conditions necessary for thorough therapeutic exploration and working through, and leads to the release of the enormous healing potential residing within these experiences. A state in which affective and cognitive processes are seamlessly integrated,[iii] the core state which follows the experience of core affect is optimally suited for the therapeutic integration and consolidation that translate deep in‑session changes into lasting therapeutic results. Because experiences are marked by the sense of personal truth, and because calm prevails, it is in core state that the patient’s reflective self function (Fonagy et al., 1995) can be put to use to construct a cohesive and coherent autobiographical narrative (Main, 2001). Probably a capacity centrally mediated by the prefrontal cortex, and the orbitofrontal cortex, the ultimate neuro‑integrators of the meaning of personal experience (Schore, 2003; Siegel, 2003), the capacity to construct a cohesive and coherent autobiographical narrative turns out to be the hallmark of secure attachment and the most robust predictor of resilience and secure attachment in the next generation (Hesse & Main, 1999, 2000; Hesse et al., 2003; Main, 2001)” (p. 7).

“Often, the most powerful work can be done when both patient and therapist are in core state (which is not unusual). At those peak moments, characterized as I‑Thou relating (Buber, 1965) or True‑Self/True‑Other relating (Fosha, 2002), some of the deepest and most healing transformational therapeutic work can take place. Clinical experience suggests that the activation of core state emerges in the wake of the experience of being with a True Other, and/or in the wake of having completed a cycle of deep emotional experiencing” (p. 17)

Nestes excertos, Diana Fosha refere a importância deste estado, terminando com alguns dos principais ingredientes que a forjam: a dimensão relacional e a dimensão experiencial. Segundo o modelo AEDP (e em conjunto com outras abordagens psicoterapêuticas experienciais), é nesta última dimensão (experiencial) que a transformação mais profunda se dá, sendo o insight o que lhe sucede e não o que a precede (Fosha, 2000a; Panksepp, 2009).

Quanto à primeira dimensão – a relacional –, Fosha (2000a) desenvolveu a noção de “verdadeiro outro” como contraponto da noção de “verdadeiro self ” de Winnicott (1960). O “verdadeiro outro” é a experiência que, por exemplo, o paciente tem do terapeuta, num dado momento, quando este se mostra responsivo e sintonizado com a vivência íntima do paciente, sendo vivenciada pelo paciente com profundos sentimentos de ser visto, reconhecido, apreciado, compreendido e validado.

Representa um “momento de encontro” (Stern, 2004) que valida e incentiva o “verdadeiro self ” do paciente. Esta transformadora experiência de encontro íntimo não pode ser forjada artificialmente. Quanto mais o terapeuta sair da artificialidade do seu papel (agarrando‑se a uma postura distante, analítica, confrontativa ou interpretativa) para ser mais genuína e explicitamente ele próprio (responsivo, presente e empático) – sem esquecer as suas responsabilidades enquanto cuidador/terapeuta –, mais probabilidade terá de encontrar íntima e afetivamente o seu paciente numa experiência humana de validação e compreensão profundas.

Sentir mais com o paciente não implica deixar de pensar; implica ser menos defensivo. E demonstrar explicitamente o que sente dentro do que é um contacto humano terapêutico com objetivos e limites claros, não contamina o processo negativamente, pelo contrário, influencia o paciente, a relação e a terapia no sentido de instaurar desde o início uma nova relação, viva, autêntica, entusiasta e sem medo dos afetos.

O modelo AEDP explora e treina ativamente a capacidade do terapeuta usar a sua pessoa e os seus afetos de forma aberta e benigna como principal motor da terapia, uma vez que o seu objetivo primordial é o desfazer a solidão (undo aloneness) – do paciente – na presença de afetos transbordantes.

Conclusão

O modelo AEDP é inspirado na psicoterapia psicanalítica, mas distingue‑se desta primordialmente por não ser focado num modelo psicopatológico, mas antes num modelo teórico centrado nos mecanismos de mudança e transformação: estes são ancorados na experiência visceral dos afetos nucleares e a concomitante libertação das chamadas “tendências de ação adaptativa” (Darwin, cit. por Fosha, 2000a; Greenberg & Safran, cit. por Fosha, 2000a).

Para a fundadora, é absolutamente premente que um modelo de terapia precise, na sua essência, de ser um modelo de mudança e transformação (2000a, 2002). Tendo desenvolvido um novo léxico para dar conta da dinâmica e fenomenologia particular dos mecanismos de transformação envolvidos na cura (ex. transformance, core self, self‑at‑best), o AEDP conceptualiza‑a (à cura – healing) como um processo biológico para o qual estamos construídos neurofisiologicamente, sendo fundamentalmente diferente e separado do processo envolvido na reparação da psicopatologia (ou seja, reparar o que está partido). Neste sentido, a cura não é só o resultado de uma terapia bem sucedida, mas um processo a ser ativado desde o início (Fosha, 2009).

Com um terapeuta responsivo, imerso na experiência afetiva do paciente e apto a mostrar o que sente em prol de uma vinculação segura, o AEDP difere da conceptualização de vários sistemas de psicoterapia que perspetivam a repetição de padrões psicopatológicos do paciente como inevitável e acreditam que a experiência emocional corretiva advém da experiência de um final diferente (Alexander & French, 1946). O AEDP, não só não vê a repetição do cenário relacional como inevitável, como não procura apenas um novo final: desde o início procura um novo começo (Fosha, 2009) – uma experiência emocional e relacional nova e fundamentalmente boa (verdadeira, expansiva e gratificante).

Com o foco no aqui e agora, o terapeuta AEDP privilegia a vitalidade, autenticidade e poder da experiência emocional, suspendendo muitas vezes a narrativa do paciente: o discurso entre o paciente e terapeuta interessa na justa medida em que ativa memórias e experiências emocionais/relacionais que, uma vez notadas (frequentemente não‑verbalmente), são explicitadas e focadas experiencialmente, ou seja, estimulando a vivência mais pura e imersa nos sentimentos e sensações corpóreas próprias do processamento cerebral direito. O insight (atividade própria do cérebro esquerdo) é predominantemente uma consequência da reflexão sobre a experiência visceral afetiva (o motor da mudança), sendo a ativação alternada do cérebro direito – cérebro esquerdo um processo típico desta terapia.

Na evocação, amplificação e contenção do afeto, o terapeuta AEDP faz uso de uma regulação diádica do afeto, ajudando a aprofundar e consolidar o processamento emocional através do Meta‑processamento.

Finalmente, o core state é frequentemente alcançado fruto de uma experiência emocional processada até ao fim e/ou de uma experiência relacional de encontro entre um verdadeiro outro e o verdadeiro self do paciente. Nesta fase em que o paciente está em profundo contacto com a sua essência e os seus recursos existe um grande poder transformador e integrador da experiência.

Apesar destas fases terem sido apresentadas de modo sequencial (sendo a lógica do seu aparecimento nesta sequência a mais óbvia), é frequente haver uma oscilação e reversão das fases dentro de uma mesma sessão. A correta identificação da fase em que o paciente se encontra é fulcral para se compreender a natureza essencial do que se está a passar na díade e intervir de modo responsivo e otimal, de maneira a facilitar as transformações mais frutíferas.

Por último, ressalvar que o modelo AEDP, apesar de recente, apresenta já bastante investigação clínica e conceptualização teórica associada, pelo que este artigo apresenta apenas uma introdução muito resumida, algo superficial e limitada de toda a extensão e detalhe do mesmo.

De especial relevância, menciona‑se ainda o fato da investigação, formação e supervisão clínicas serem baseadas no visionamento das sessões de terapia, todas elas gravadas em vídeo. A monitorização do que se passa, momento‑a‑momento, verbal, não‑verbal e para‑verbalmente na interação da díade é o processo que norteia a aprendizagem sobre o que realmente contribui para o sucesso terapêutico.

Referências bibliográficas

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Notas finais

I – Os conceitos de identificação imagóico‑imagética e identificação alotriomórfica reportam‑se a Coimbra de Matos (1996). Neste caso foram apropriados pelo autor do presente artigo e transpostos para os processos de relação e identificação na relação terapêutica.

II – É um fenómeno muito interessante e poderoso clinicamente, cujo protótipo vivencial corrente poderá ser a experiência comovente de reencontrar um ente querido muito desejado e que já não se via há muito tempo; existe um misto de alegria acompanhada de lágrimas fruto de uma espécie de libertação de toda a tristeza e saudade acumuladas, ou seja, do que não se teve durante muito tempo.